Amil autoriza cirurgia de reparação de gigantoplastia

Amil autoriza cirurgia de reparação de gigantoplastia

Justiça do DF obriga AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA a custear cirurgia reparadora de mamoplastia

Desembargadores da 8ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito
Federal e dos Territórios reconheceram a obrigação contratual do Plano de Saúde relativa a procedimento de mamoplastia em beneficiária que apresentava quadro de gigantismo das mamas.

Entenda o caso

A Autora buscou a justiça após a Amil indeferir seu pedido para realização de redução de mama por sua operadora. De acordo com o processo, a beneficiária apresentava quadro de “cervicalgia e dorsalgia crônica, com gigantomastia nas mamas”, sendo indicado como tratamento a realização de mamoplastia redutora.

A cobertura do procedimento, contudo, foi negada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que teria caráter estético e que não estaria previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS. A Autora realizou o procedimento particular e buscou a restituição dos valores pagos pela via judicial.

Os desembargadores consideraram desacertada a negativa do plano de saúde em não fornecer a cobertura do procedimento, que não teria finalidade estética, mas sim reparadora. Os juízes alegaram, ainda, que a cirurgia era fundamental para melhora da qualidade de vida da paciente, que soria com gigantomastia, cervicalgia e dorsalgia crônica. Os magistrados, seguindo a jurisprudência majoritária sobre o assunto, decidiram que o rol da ANS de procedimentos obrigatórios é meramente exemplificativo.

Regras para cobertura

Longe de serem um tratamento estético, as cirurgias plásticas reparadoras, no caso de gigantomastia, são quase sempre essenciais para o tratamento das pacientes, afirmam os especialistas.

“A gigantomastia é uma condição não rara, caracterizada por um aumento excessivo do volume das mamas, que pode provocar danos físicos e psicológicos para as pacientes. Os sintomas incluem mastalgia, ulceração, infecção submamária, problemas posturais, cervicalgia, dorsalgia e injúria por tração crônica dos 4º, 5º e 6º nervos intercostais, provocando perda da sensibilidade mamária. A gigantomastia está também associada com o déficit de crescimento fetal durante a gestação. (…)

Indicações para cirurgia de redução das mamas incluem dor cervical, dor no ombro e rash cutâneo no sulco inframamário. Estudos prévios têm estabelecido que a cirurgia de redução de mamas bilateral é altamente efetiva em aliviar estes sintomas”, explicam os cirurgiões plásticos Fernando Sanfelice André e Ana Carolina Chocial.

Apesar disso, os planos de saúde constantemente negam a cobertura para tais cirurgias, argumentando que se trata de intervenção com finalidade estética e que não há previsão no rol de procedimentos obrigatórios estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A conduta dos convênios é ilegal e fere direitos básicos do consumidor.

Tribunais por todo o país, inclusive o Superior Tribunal de Justiça, vêm decidindo que é ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias de gigantomastia, e que o descumprimento da obrigação de prestação relacionada à saúde é violador de direitos dos consumidores.

O que fazer

Por meio de ação na justiça, é possível reconhecer a obrigação contratual, desde que se comprove que os requisitos legais para os procedimentos não foram cumpridos.

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando que a cirurgia seja feita imediatamente. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

Como funciona

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando a imediata realização da cirurgia. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

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Fonte: TJDFT

Processo Judicial eletrônico (PJe): 0728988-25.2017.8.07.0001

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