Declaração de doença preexistente em contratos com planos de saúde

Saiba o que é uma declaração de saúde, seus direitos e quais poderes têm os planos de saúde sobre esse documento

Doenças e lesões preexistentes são aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador, na época da contratação do plano de saúde.


Para saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. Esta consiste em um formulário, elaborado pela própria operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões que o consumidor seja portador, e das quais tenha conhecimento no momento da contratação, com relação a si e aos dependentes integrantes de seu contrato.


O consumidor, se desejar, poderá ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou poderá optar por um profissional de sua livre escolha, arcando com os custos.


A operadora poderá efetuar perícia ou qualquer tipo de exame no consumidor para constatar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes. Porém, após a realização da perícia ou qualquer tipo de exame, fica proibida a alegação posterior de doença preexistente.


Uma vez constatada a doença ou lesão preexistente, a operadora não pode recusar-se a realizar o contrato com o consumidor, podendo oferecer-lhe as seguintes opções:


Agravo


é um acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde do portador de doença ou lesão preexistente. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente.


Para os consumidores que tenham feito a opção de agravo, sua cobertura médica será irrestrita, nos termos da legislação, após cumpridos os prazos de carência.


Cobertura parcial temporária


Caracteriza-se por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas. Neste período, pode haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente às doenças ou lesões preexistentes. Os demais procedimentos para as doenças ou lesões preexistentes (consultas e diversos exames) serão cobertos pela operadora, de acordo com o tipo de plano contratado, após o cumprimento dos prazos de carência. Após os 24 meses, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato.


Nos contratos celebrados a partir de 8/5/2001, quando constatada doença ou lesão preexistente e houver opção pela cobertura parcial temporária, devem constar no contrato ou em aditivo contratual, de forma clara, os procedimentos de alta complexidade suspensos por até 24 meses.


O problema está quando o consumidor, mesmo sabendo ser portador de doença à época de ingresso no plano, omite essa informação na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde, o que constitui fraude e pode acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.


Se for alegada fraude no preenchimento da declaração de saúde e o consumidor, ao ser comunicado, não concordar com isso, a operadora deverá encaminhar à ANS um pedido para julgamento administrativo da procedência da alegação.


Enquanto não houver o resultado do julgamento, a operadora não poderá suspender a assistência ao consumidor e nem rescindir o contrato. Caberá à operadora provar à ANS que o consumidor sabia ser portador da doença ou lesão preexistente no momento da contratação.


Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Durante o processo de julgamento, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.

A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.


Não havendo o agravo e decorridos 24 meses da contratação, fica proibida a exclusão de cobertura sob alegação de preexistência.
Vale ressaltar que há decisões judiciais reconhecendo a ilegalidade da recusa da cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde, sob a alegação de doença preexistente, nos casos em que, por ocasião da contratação, não foram realizados exames que atestassem a condição de saúde da segurada. Tem-se decidido, ainda, que a omissão nas informações prestadas pelo aderente em contrato de plano de saúde somente pode isentar a operadora da cobertura de tratamento de saúde quando restar comprovada a má-fé na ocultação de doença preexistente.

 

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