Justiça do Distrito Federal condenou ASSEFAZ a custear tratamento off label a paciente com câncer de mama do tipo “carcinoma ducal infiltrante de mama esquerda”, bem como todos os demais procedimentos necessários para o seu tratamento. Condenou também, o convênio ao pagamento de danos morais na quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Entenda o caso

De acordo com o processo, a Autora foi diagnosticada com câncer de mama do tipo “carcinoma ducal infiltrante de mama esquerda”, em 2012. Em abril de 2018, apresentou recidiva nos “linfonodos das cadeias internas subpeitorais e axilares”, sendo indicado o tratamento com o medicamento Xeloda associado a Trastuzumabe e Pertuzumabe. Ocorre que, apesar de todos os requisitos necessários ao seu fornecimento, ou seja: a) pedido médico devidamente justificado, b) aprovação da medicação pela ANVISA e, c) urgente necessidade do tratamento, a ASSEFAZ recusou-se a custear a medicação requisitada, alegando que “o medicamento solicitado não tem cobertura prevista de acordo com as normas vigentes contratuais, razão pela qual é considerado tratamento “off label” (fora da indicação de bula ou protocolo).

O juízo da 5ª vara cível de Brasília entendeu que a conduta da ASSEFAZ se mostrava inadequada e manifestamente abusiva, uma vez que a recusa baseada na ausência de inclusão de procedimento (tratamento off label) indicado pelo médico no rol previsto pela ANS e baseada em cláusula contratual que determina que apenas os procedimentos listados no referido rol serão cobertos não tem amparo legal, uma vez que tal disposição é considerada abusiva e contraria a boa-fé contratual.

Assim, o juiz deferiu o pedido de liminar (tutela antecipada) para o fornecimento imediato da medicamentação solicitada pela Autora, além das despesas necessárias à sua aquisição e fornecimento.

Ao final do processo, o juiz confirmou a tutela antecipada concedida na decisão inicial, obrigando a Assefaz a custear todas as despesas necessárias à aquisição, fornecimento e aplicação dos medicamentos Trastuzumabe (Herceptin), nos exatos termos da médica. Condenou ainda o convênio ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de dano moral.

Confira trecho da decisão:

“Configurada está a conduta antijurídica da ré que foi a causa da lesão aos atributos da personalidade da autora, cuja consequência jurídica é o direito desta à compensação do dano moral, que fixo, com base no bem jurídico atingido, nas condições pessoais da segurada, na capacidade econômica da ré e, ainda, atendo às circunstâncias do caso concreto, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com o que se atende à dupla finalidade de compensar a vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano. “

Regras para cobertura de tratamento de doenças

O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo cobertura para  a  doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o  tratamento  de doenças previstas no referido plano.

Assim, se houver previsão contratual para tratamento de câncer e, se houver prescrição médica, o plano é obrigado a cobrir todos os tratamentos indicados pelo médico, ainda que este não conste da bula do medicamento aprovado pela ANVISA. Entende-se que essa relação possui caráter exemplificativo, ou seja, a lista de doenças abrangidas por determinado medicamento não é exaustiva. O médico pode solicitar o uso de um medicamento para um tratamento não previsto na bula do medicamento, desde que apresente a devida justificativa técnica.

Conclui-se então que, havendo indicação médica e cobertura contratual da doença, a negativa para a cobertura de qualquer medicação ao tratamento do paciente sob a justificativa de que se trata de tratamento/medicação off label é expressamente ilegal e abusiva.

O que fazer

Por meio de ação na justiça, pode-se obrigar a cobertura dos procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença do segurado e, eventualmente, recusados pelo Plano de Saúde.

Como funciona

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando a cobertura no procedimento solicitado. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

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Fonte: TJDFT

PJE: 0713204-71.2018.8.07.0001