Justiça do Distrito Federal condenou a ASSEFAZ a fornecer o Olaparib, medicamento de alto custo, a paciente que sofre com câncer de mama metastático.

Entenda o caso

De acordo com o processo, a paciente foi diagnosticada com câncer de mama em 2015 e teve realizou mastectomia bilateral (retirada completa dos tecidos), além de quimioterapia. Porém em 2018, o câncer voltou, agora com progressão para pulmão e linfonodos mediastinais.

Ocorre que a Autora deixou de responder ao tratamento quimioterápico convencional, tendo sido recomendado pelos médicos tratamento com a medicação Olaparib 400 mg, via oral 2x ao dia em caráter de urgência.

Apesar do pedido médico devidamente justificado, e da farta prova documental, a Seguradora negou a autorização para o pedido, alegando que se tratava de medicamento off label – (fora da indicação de bula ou protocolo), indo de encontro com a Lei 9.656/1998 e com a Resolução Normativa da ANS nº 428/2017.

A 4ª Vara Cível de Brasília entendeu, que, se a medicação tem registro na ANVISA e foi indicado pelo profissional médico habilitado que acompanha a paciente, não há o que se falar em negativa pelo plano de saúde.

O juiz deferiu a Tutela de urgência para fornecimento imediato do medicamento Olaparib 400 mg sob pena de multa diária, confira:

“DEFIRO o pedido de tutela de urgência e DETERMINO à intimação imediata das requeridas para que autorize o tratamento quimioterápico com a oferta dos medicamentos Olaparibe 400 mg (Lynparza), duas vezes ao dia, uso contínuo até a progressão de doença ou intolerância e considerou que, e em razão da natureza da pretensão impôs urgência no cumprimento da ordem”.

Regras para fornecimento de medicação pelo plano de saúde

Medicamentos off label são aquelas prescritas para uma determinada finalidade não descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela comunidade médica.

Por meio de decisões judiciais, é possível obrigar os planos de saúde a autorizar o uso da medicação nos exatos termos solicitados pelo médico do paciente.

Os Tribunais de Justiça têm entendido que o rol apresentado pela ANVISA é apenas exemplificativo e, portanto, não limita as hipóteses de tratamento, desde que justificadas em Relatório Médico.

Segundo os juízes, “a recusa baseada na ausência de inclusão de procedimento, indicado pelo médico, no rol previsto pela ANS e com fulcro em cláusula contratual que determina que apenas os procedimentos listados no referido rol serão cobertos, não tem amparo legal, uma vez que tal disposição é considerada abusiva e contraria a boa-fé contratual” (TJDFT, Acórdão 1053066).

Portanto, desde que o contrato ofereça cobertura para doença do paciente, o Plano de saúde não pode delimitar qual o tratamento mais adequado, o que é de responsabilidade do médico assistente.

Como funciona

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) para determinar que o plano forneça imediatamente o tratamento recomendado pelo médico, inclusive sob pena de multa diária. Ao final do processo, o paciente ainda pode receber danos morais.

O que fazer

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando que haja o custeio do medicamento para tratamento do segurado. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

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Fonte: TJDFT

Processo Judicial eletrônico: 0708423-52.2018.8.07.0018