PLANO DE SAÚDE CASSI É CONDENADO A FORNECER “LUCENTIS” – MEDICAMENTO EXPERIMENTAL (OFF LABEL) PARA PREVENÇÃO DE LESÕES OCULARES DEFINITIVAS
Justiça do Distrito Federal condenou a CASSI – CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL a custear medicamento “lucentis” a beneficiário, mesmo após alegação do convênio de que o tratamento não constava no rol da ANS. Paciente ainda recebeu indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.
Entenda o caso
O Autor apresentava diagnóstico de “retinopatia diabética proliferativa com maculopatia edematosa em ambos os olhos” e necessitava ser submetido ao procedimento de injeção de “lucentis” no olho esquerdo.
O beneficiário se viu obrigado a entrar na justiça, após a a CASSI negar a cobertura, alegando que não consta na bula do medicamento “Lucentis” o tratamento a moléstia ocular que acomete o Autor. O convênio disse que, por se tratar de uso off label, é considerado tratamento experimental, não estando autorizado pela ANVISA.
O juiz da causa, no entanto, reconheceu que o fornecimento do medicamento é indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, ainda que a doença não conste na bula do referido medicamento. Para o magistrado:
“(…) não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde (…)”.
Além de obrigar a cobertura, o juiz também condenou a CASSI ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Tratamentos Experimentais e Off Label
Medicamentos ou tratamentos experimentais são aqueles que ainda não foram aprovados pela ANVISA, seja porque o pedido ainda não foi feito pelo laboratório responsável, seja porque, apesar de já protocolado, o pedido ainda não foi aprovado.
Já as medicações off label são aquelas prescritas para uma determinada finalidade não descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela comunidade médica.
Cobertura é obrigatória pelos Planos de Saúde
Por meio de decisões judiciais, é possível obrigar os planos de saúde a autorizar o uso da medicação nos exatos termos solicitados pelo médico do paciente.
Os Tribunais de Justiça têm entendido que o rol apresentado pela ANVISA é apenas exemplificativo e, portanto, não limita as hipóteses de tratamento, desde que justificadas em Relatório Médico.
Segundo os juízes, “a recusa baseada na ausência de inclusão de procedimento, indicado pelo médico, no rol previsto pela ANS e com fulcro em cláusula contratual que determina que apenas os procedimentos listados no referido rol serão cobertos, não tem amparo legal, uma vez que tal disposição é considerada abusiva e contraria a boa-fé contratual” (TJDFT, Acórdão 1053066).
Desde que o contrato ofereça cobertura para doença do paciente, o Plano de saúde não pode delimitar qual o tratamento mais adequado, o que é de responsabilidade do médico assistente.
Como funciona
Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) para determinar que o plano forneça imediatamente o tratamento recomendado pelo médico, inclusive sob pena de multa diária. Ao final do processo, o paciente ainda pode receber danos morais.
O que fazer
Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando que haja o custeio do medicamento para tratamento do segurado. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.
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Fonte: TJDFT
Processo Judicial eletrônico (PJe): 0729041-06.2017.8.07.0001
