Cirurgia Bariátrica – Requisitos e formalidades para a cobertura dos planos de saúde

Cirurgia Bariátrica – Requisitos e formalidades para a cobertura dos planos de saúde

Sofrer com a obesidade não é fácil. Mas a situação piora quando, apesar da indicação médica, os convênios se recusam a cobrir a cirurgia bariátrica ou de redução de estômago.

O que dizem as Normas

De acordo com a Resolução nº 428/2017 da ANS, é obrigatória a cobertura por parte dos planos de saúde de Cirurgia Bariátrica (Gastroplastia), para pacientes com (a) idade entre 18 e 65 anos, com (b) falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e (c) obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, com (d) Índide de Massa Corpórea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/ m2, com comorbidades (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) ou IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.

Requisitos semelhantes são estabelecidos pela Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina.

O que ocorre na prática

Os planos de saúde recusam-se a custear o tratamento, normalmente sob duas alegações: 1ª) Doença preexistente não informada na hora da contratação; ou 2ª) A gastroplastia não é o tratamento mais adequado para o paciente, que deveria realizar outros procedimentos para combater o sobrepeso.

O que diz a Justiça

Para a primeira alegação (doença preexistente), a Justiça tem tendido que cabe aos Planos de Saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado no momento da contratação da apólice. Ou seja, não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico (perícia).

No segundo caso, em que os planos não concordam que a cirurgia bariátrica é o melhor tratamento, os Tribunais entendem que não cabe às Seguradoras de Assistência à Saúde eleger o tipo de tratamento mais adequado ao segurado, atribuição que cabe somente ao médico que acompanha o paciente.

Ou seja, as alegações mais comuns dos convênios não se sustentam e são facilmente superadas por meio de uma ação judicial.

Como funciona

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando a imediata realização da cirurgia. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

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