Glossário

Índice: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

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A

Abrangência geográfica

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
Notas:
i) Esta cobertura pode ser, nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
ii) É obrigatório constar no contrato firmado com o beneficiário, de forma clara, a especificação da área de abrangência e da área de atuação do plano.

Abrangência geográfica estadual

Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende todos os municípios de um estado.
Nota:
O nome do estado deve ser expressamente definido no contrato.

Abrangência geográfica grupo de estados

Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende um determinado grupo de estados (pelo menos dois estados), limítrofes ou não, e que não atinja a cobertura nacional.
Nota:
O nome dos estados deve ser expressamente definido no contrato.

Abrangência geográfica grupo de municípios

Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende um determinado grupo de municípios em um ou mais estados.
Nota:
O número de municípios por estado não deve ser superior a 50% do total de municípios de cada estado. O nome dos municípios deve ser expressamente definido no contrato.

Abrangência geográfica municipal

Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende apenas um município de um estado.
Nota:
O nome do município deve ser expressamente definido no contrato.

Abrangência geográfica nacional

Acompanhamento econômico-financeiro de operadora
Observação, análise e monitoramento sistemático de informações gerenciais, contábeis e financeiras das operadoras de plano privado de assistência à saúde.
Notas:
i) Este acompanhamento tem o objetivo de identificar a situação econômico-financeira das operadoras, de forma a garantir os direitos dos beneficiários e o equilíbrio do setor de saúde suplementar.
ii) Se forem detectadas anormalidades econômico-financeiras que possam impactar a continuidade das atividades de uma operadora, a ANS poderá requerer à operadora um plano de recuperação ou propor a instauração de Regime Especial, conforme a gravidade da situação identificada.

Adaptação de contrato de plano de saúde

Processo de adequação dos planos de saúde contratados antes da vigência da Lei n.º 9.656/98 que, por meio de aditivo contratual, garante às partes os mesmos direitos e deveres dos contratos assinados após 2/1/1999, além dos direitos anteriormente contratados.
Notas:
i) É assegurado ao consumidor, conforme determinação do art. 35 da lei 9656/98, o direito de optar pela adaptação de seu contrato ou pela manutenção do mesmo por prazo indeterminado.
ii) Este tema também foi abordado no Programa de Incentivo à adaptação de Contratos (PIAC), instituído pela RN 64/03, que oferecia adaptação aos contratos em condições especiais.

Administradora de planos de saúde

Empresa que administra planos de saúde financiados por outra operadora, sem assumir o risco decorrente da operação desses planos, e que se priva de rede prestadora de serviço de saúde.
Nota:
Administradoras não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.

Agência Nacional de Saúde Suplementar, Sin. ANS.

Autarquia, sob regime especial, que atua em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde.
Notas:
i) A natureza de autarquia especial conferida à ANS é caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes.
ii) Vinculada ao Ministério da Saúde, tem como finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
iii) Possui sede e foro na cidade de Brasíilia-DF.

Agravo de contraprestação pecuniária

Acréscimo temporário no valor da contraprestação pecuniária do plano de assistência à saúde, oferecido ao consumidor que se declare portador de doenças ou lesões preexistentes, para que o mesmo tenha direito integral à cobertura contratada, como alternativa à adoção de cláusula de Cobertura Parcial Temporária. Qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
Nota:
O acréscimo garante a cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças ou lesões preexistentes alegadas, desde que cumpridos os prazos de carência contratual.

Ajuste técnico de contraprestação pecuniária

Aumento da contraprestação pecuniária para a correção do desequilíbrio na carteira de planos em que haja a excessiva utilização dos serviços oferecidos pela operadora que possa comprometer a liquidez e solvência desta, que é obrigada a manter o rol de serviços estipulados em contrato.
Nota:
O aumento deverá ser previamente analisado e aprovado pela ANS.

ANS

Ver sinônimo: Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Assistência suplementar da saúde

Ver sinônimo: Saúde suplementar.

Autorização prévia de procedimento de saúde

Mecanismo de regulação da operadora que consiste em avaliação da solicitação antes da realização de determinados procedimentos de saúde.
Nota:
A autorização é fornecida formalmente pela operadora mediante solicitação do profissional assistente.

Área de atuação da operadora

Ver sinônimo: Região de Comercialização.

Área geográfica de atuação

É a identificação do(s) estado(s) e/ou município(s) que compõe(m) a Abrangência Geográfica do plano, não se aplicando à abrangência geográfica nacional.
Nota:
Deverá estar disposta no contrato a especificação dos estados e/ou municípios onde haverá garantia da cobertura assistencial, à exceção dos planos com abrangência geográfica nacional.
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B

Beneficiário de plano privado de assistência à saúde

Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica.

Beneficiário dependente

Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular.

Beneficiário titular

Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.

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C

Carência de plano privado de assistência à saúde

Período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

Caução

Exigência de uma garantia de qualquer natureza, feita no ato ou anteriormente à prestação do serviço.
Notas:
i) Esta garantia era exigida por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras de planos de assistência à saúde e seguradoras especializadas em saúde.
ii) Na garantia eram considerados caução: depósito bancário, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito.
iii) A exigência dessa garantia foi proibida a partir de 28/07/2003 pela Resolução Normativa RN 44/2003.

Central de relacionamento da ANS

Canal de relacionamento da ANS com os componentes do mercado (operadoras de planos privados de assistência à saúde, prestadores, beneficiários e público externo em geral), por meio do atendimento ativo e receptivo, de forma a realizar o recebimento, análise e encaminhamento de resposta às dúvidas e/ou demandas sobre as regras de funcionamento do setor, atuando, conforme a peculiaridade do caso, na solução prévia de conflitos.
Nota:
A Central de Relacionamento é constituída pelo Disque-ANS, pelo atendimento pessoal realizado nos NURAF'S, pelo Fale Conosco (e-mail enviado pelo site da ANS) e pelo canal de recebimento de correspondências endereçadas à ANS.

Cheque-caução

Ver sinônimo: Caução.

Cobertura assistencial ambulatorial

Segmentação de plano de saúde que garante a prestação de serviços de saúde, que compreende consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
Nota:
Para os contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.º 9.656/98, a cobertura assistencial mínima é a estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Cobertura assistencial de referência

É uma segmentação assistencial de plano de saúde com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em acomodação enfermaria.
Nota:
compreendem-se como assistência hospitalar, partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da Lei n.º 9.656/98. Estes planos tem a cobertura mínima estabelecida pela Lei 9656/98 e garantem atendimento integral às urgências e emergências após 24 horas da contratação.

Cobertura assistencial do plano privado de assistência à saúde

Segmentação de plano de saúde que garante a prestação de serviços à saúde que compreende os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos, atendimentos de urgência e emergência determinadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
Notas:
i) Após a Lei 9656/98 a segmentação assistencial é categorizada em: ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou de referência.
ii) A cobertura mínima em cada segmentaçao assistencial é a estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Cobertura assistencial hospitalar com obstetrícia

Segmentação de plano de saúde que garante a prestação de serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que garante a atenção ao parto, doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, procedimentos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
Notas:
i) Para contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.º 9.656/98, não há limite de tempo de internação, sendo garantida a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.
ii) A cobertura assistencial mínima é a estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Cobertura assistencial hospitalar sem obstetrícia

Segmentação de plano de saúde que garante a prestação de serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, nas doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, com exceção da atenção ao parto, e nos procedimentos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
Notas:
i) Para contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.º 9.656/98, não há limite de tempo de internação, do contratante e de seus dependentes.
ii) A cobertura assistencial mínima é a estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Cobertura assistencial odontológica

Segmentação de plano de saúde que garante assistência odontológica, compreendendo procedimentos realizados em ambiente ambulatorial que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
Nota:
para contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.º 9.656/98, a cobertura odontológica mínima e a estabelecida no Rol de Procedimentos odontológicos.

Cobertura parcial temporária, Sin. CPT.

Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes - DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Consumidor de plano de saúde

Ver sinônimo: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde.

Contraprestação pecuniária de plano de saúde

Denominação atribuída ao pagamento de uma importância pelo contratante de plano de saúde a uma operadora, para garantir a prestação continuada dos serviços contratados.
Notas:
i) A contraprestação pode ser pré-estabelecida, quando o valor é fixado previamente à utilização, ou pós-estabelecida, quando o valor é definido após a utilização dos serviços de saúde.
ii) Nos planos exclusivamente odontológicos há a possibilidade de formação de preço misto, o que inclui as formas de preço pré e pós estabelecido.
iii) ver Formação do Preço

Contrato de plano de saúde adaptado

Instrumento Juridicamente firmado antes de 2/1/1999 para garantia de assistência à saúde e, posteriormente, adequado às regras da Lei nº 9.656/98 por meio de aditivo contratual.
Nota:
Após a adequaçao à Lei nº 9.656/98, o contrato passa a garantir às partes os direitos definidos no aditivo e os anteriormente contratados.

Contrato de plano de saúde antigo

Instrumento Jurídicamente celebrado anteriormente à Lei n.º 9.656/98.
Nota:
Até 1.º/1/1999, a lei permitiu a comercialização tanto dos planos antigos quanto dos planos adequados à Lei n.º 9656/98.

Contrato de plano de saúde coletivo

Instrumento Jurídico firmado legalmente por pessoa jurídica, para garantia de assistência à saúde de massa populacional a ela vinculada por emprego, associação ou sindicato.
Nota:
O plano de saúde coletivo pode ser empresarial ou por adesão.

Contrato de plano de saúde coletivo empresarial

Instrumento Jurídico firmado legalmente por pessoa jurídica, para garantia de assistência à saúde da massa populacional a ela vinculada que tem como característica a adesão automática na data da contratação do plano ou no ato da vinculação do usuário à pessoa jurídica contratante, de modo a abranger a totalidade ou a maioria absoluta do grupo.
Notas:
i) A garantia de assistência poderá incluir os dependentes legais da massa populacional vinculada.
ii) O vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou sindical.

Contrato de plano de saúde coletivo por adesão

Instrumento Jurídico firmado legalmente por pessoa jurídica, para garantia de assistência à saúde de massa populacional a ela vinculada por emprego, associação ou sindicato que tem como característica a adesão apenas espontânea e opcional de empregados, associados ou sindicalizados.
Nota:
A garantia de assistência poderá incluir os dependentes legais da massa populacional vinculada, desde que prevista em contrato.

Contrato de plano de saúde individual e familiar

Instrumento Jurídico firmado legalmente entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa física, para assistência à saúde de um indivíduo ou de um grupo familiar.

Contrato de plano privado de assistência à saúde

Instrumento Jurídico que registra o acordo firmado entre uma pessoa física ou jurídica com uma operadora de plano privado, para garantir a assistência à saúde.
Nota:
O contrato de plano de saúde pode ser individual e familiar, empresarial ou por adesão.

Cooperativa médica

Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n.º 5.764/71, formada por médicos, que comercializa ou opera planos de assistência à saúde.

Cooperativa odontológica

Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n.º 5.764/71, formada por odontólogos, que comercializa ou opera planos de assistência à saúde exclusivamente odontológicos.

Coparticipação

Mecanismo de regulação financeira que consiste na participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.

CPT

Ver sinônimo: Cobertura Parcial Temporária.

Custo operacional

É a formação do preço pós-estabelecido no qual a operadora repassa à pessoa jurídica contratante o valor total das despesas assistenciais.
Nota:
i) Ver Preço Pós-estabelecido.
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D

Declaração de saúde

É o formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal informa as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.

Despesa assistencial

Despesa resultante de toda e qualquer utilização, pelo beneficiário, das coberturas contratadas, descontados os valores de glosas e expresso em reais.
Nota:
Deve ser registrada por competência contábil. Pode estar relacionada à utilização de beneficiários de contratos em preço pré-estabelecido ou pós-estabelecido.

Dipro

Ver sinônimo: Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos.

Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos, Sin. Dipro.

Diretoria responsável pelas atividades de regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistência à saúde.

Disque ANS

Serviço de atendimento telefônico gratuito no qual o cidadão poderá esclarecer dúvidas sobre saúde suplementar, efetuar queixas ou apresentar denúncias à Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Nota:
O número do Disque ANS é 0800 701 9656.

DLP

Ver sinônimo: Doença ou Lesão Preexistente.

Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Plano de Saúde, Sin. Diops.

Conjunto de dados cadastrais e econômico-financeiros enviados trimestralmente pelas operadoras à ANS.
Notas:
i) É um extrato do plano de contas padrão que tem por objetivos: padronizar e informatizar dados cadastrais e contábeis encaminhados à ANS, agilizar o acompanhamento de cada uma das operadoras e subsidiar a ANS com dados econômico-financeiros para avaliação do mercado de saúde suplementar.
ii) As operadoras da modalidade autogestão patrocinada não enviam este tipo de informação à ANS, pois o patrocinador assume integralmente o risco da operadora.
iii) Os dados são enviados por aplicativo específico disponibilizado pela ANS.

Doença ou Lesão Preexistente, Sin. DLP.

Enfermidade ou patologia que o beneficiário ou seu Representante Legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Notas:
i) No ato da contratação, o beneficiário fica obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador.
ii) A omissão da informação é considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato após o julgamento por parte da ANS.
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E

Emergência

Situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Nota: O prazo de carência para atendimento no caso de emergências ou de urgências nos planos de saude é de, no máximo, 24 horas a contar da assinatura do contrato.

Entrevista qualificada

Orientação ao beneficiário , gratuita por direito, realizada por médico (credenciado/referenciado pela operadora), antes da contratação do plano para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
Nota:
a entrevista também pode ser por médico da escolha do beneficiário, que neste caso arcará com o custo.

Evento indenizável, Sin. Despesa Assistencial.

Ver sinônimo: Despesa Assistencial.

Exclusão de cobertura assistencial

Situação na qual, de acordo com a legislação e o contrato, procedimentos de saúde não são de cobertura obrigatória pela operadora.

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F

Fator moderador

Mecanismo previsto em contrato que inclui a participação do consumidor no pagamento de um procedimento realizado ou a ser realizado através do plano de saúde. Assim, o custo mensal do plano varia conforme a utilização. Pode ocorrer de duas formas: franquia e coparticipação.
Notas:
i) Consideram-se fatores moderadores a coparticipação e a franquia.
ii) É vedado às operadoras estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
iii) Ver coparticipação e franquia.

Filantropia

Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em entidade sem fins lucrativos que opera planos de saúde e que tenha obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).

Formação do preço

É a forma de calculo do valor da contraprestação pecuniária de plano de saúde.
Notas:
i) A formação do preço pode ser pré-estabecido, pós-estabelecido e misto.
ii) Ver Preço Pós-estabelecido, Preço Pré-estabelecido e Preço Misto.

Franquia

Mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento de valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento da assistência à rede credenciada ou referenciada. A franquia é paga pelo usuário diretamente ao prestador de serviço.

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I

Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora, Sin. IDSS.

Medida de análise de desempenho que avalia a eficiência das operadoras de planos privados de plano de saúde.
Notas:
i) É componente do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.
ii) É calculado a partir do resultado obtido nos indicadores criados, agrupados, por suas características, em quatro dimensões. Nesse cálculo, são utilizadas as informações sobre beneficiários, produtos e situação econômico-financeira encaminhadas pelas próprias operadoras para os sistemas de informações da ANS, dentro de cada período analisado (12 meses), bem como as informações apuradas em processos administrativos sancionadores.

IDSS

Ver sinônimo: índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora.
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L

Livre escolha do prestador

Mecanismo de acesso oferecido ao beneficiário que possibilita a utilização de serviços assistenciais de prestadores de serviço não pertencentes às redes, credenciada ou referenciada ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais.
Nota:
A operadora deverá informar no contrato quais coberturas o consumidor poderá utilizar no sistema de reembolso para acesso a prestadores de serviço não participantes da rede assistencial. Deverá informar também a tabela de reembolso, bem como os documentos a serem apresentados à solicitação de reembolso e o prazo para efetuar o pagamento.
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M

Mecanismo de regulação financeiro

Ver sinônimo: Fator Moderador.

Mecanismos de regulação

Meios e recursos administrativos ou financeiros previstos em normativo legal, que podem ser utilizados pelas operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde.
Notas:
i) Têm a finalidade de controlar, regular a demanda ou a utilização pelos usuários dos serviços cobertos nos planos de saúde realizados pelas operadoras, expressos no contrato.
ii) São recursos previstos em contrato, que possibilitam a operadora controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados e informar clara e previamente ao consumidor no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade. O mecanismo de regulação financeiro é chamado de fator moderador.
ii) Ver fator moderador.

Medicina de grupo

Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos de saúde, excetuando-se as classificadas nas modalidades: administradora, cooperativa médica, autogestão, filantropia ou seguradora especializada em saúde.

Mensalidade

Ver sinônimo: Contraprestação pecuniária.

Modalidade de operadora

Classificação das operadoras de planos privados de assistência à saúde de acordo com suas peculiaridades.
Nota:
São classificadas nas modalidades: administradora; cooperativa médica; cooperativa odontológica; autogestão; medicina de grupo; odontologia de grupo ou filantropia.
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N

Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização, Sin. Nuraf.

Instância responsável pelo atendimento aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, pela realização de diligências fiscalizatórias decorrentes de denúncias recebidas, pelo julgamento em primeira instância administrativa dos processos administrativos sancionadores e pela coordenação das atividades das Unidades Estaduais de Fiscalização.
Nota:
1) Os NURAF's possuem as seguintes circunscrições territoriais: NURAF Bahia - estados da Bahia e Sergipe; NURAF Ceará: estados do Ceará, Maranhão, Piauí e Rio Grande do Norte; NURAF Distrito Federal -Distrito Federal, estados de Goiás e Tocantins; NURAF Mato Grosso - estados do Acre, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Rondônia; NURAF Minas Gerais - estados do Espírito Santo e Minas Gerais, com exceção das mesorregiões do Triângulo Mineiro/Alto Paranaíba e Sul/Sudoeste de Minas conforme classificação do IBGE; NURAF Pará: estados do Amapá, Amazônia, Pará e Roraima; NURAF Paraná: estados do Paraná e Santa Catarina; NURAF Pernambuco: estados de Alagoas, Paraíba e Pernambuco; NURAF Ribeirão Preto/SP: mesorregiões do Triângulo Mineiro/Alto Paranaíba, Sul/Sudoeste de Minas Gerais, Araçatuba, Araraquara, Assis, Bauru, Marília, Piracicaba, Presidente Prudente, Ribeirão Preto e São José do Rio Preto, conforme classificação do IBGE; NURAF Rio de Janeiro: estado do Rio de Janeiro; NURAF São Paulo: estado de São Paulo, com exceção das mesorregiões de Araçatuba, Araraquara, Assis, Bauru, Marília, Piracicaba, Presidente Prudente, Ribeirão Preto e São José do Rio Preto, conforme classificação do IBGE. 2) Os Municípios integrantes dos Estados de São Paulo e de Minas Gerais não abrangidos pela classificação pertencem às circunscrições, respectivamente, do NURAF/SP e NURAF/MG. 3) Os NURAF'S fazem parte da estrutura organizacional da Diretoria de Fiscalização.

Nota técnica de registro de produtos

Documento elaborado por atuário, legalmente habilitado, na qual são descritas as formulações e observações necessárias ao cálculo da formação dos preços dos planos e produtos de assistência suplementar à saúde.
Nota:
É um requisito para obtenção de registro do plano privado de assistência à saúde junto à ANS, exceto para planos coletivos com vínculo empregatício, financiados total ou parcialmente pela pessoa jurídica contratante.
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O

Odontologia de grupo

Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera exclusivamente planos odontológicos.
Nota:
Excetuam-se as classificadas na modalidade cooperativa odontológica.

Operadora de plano privado de assistência á saúde

Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na ANS, que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.

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P

Padrão de acomodação

Define a hotelaria do leito de internação nos planos hospitalares.
Notas:
i) A acomodação pode ser "Individual" ou "Coletiva".
ii) No mercado o padrão de acomodação Individual também é designado com Apartamento e o padrão de acomodação Coletiva como Enfermaria.

Participante de plano privado de assistência à saúde

Ver sinônimo: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde.

Plano ambulatorial

É uma segmentação assistencial de plano de saúde que compreende os atendimentos e procedimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos.
Nota:
Não inclui internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós anestésica, UTI, CETIN e similares.

Plano de destino

É o plano privado de assistência à saúde a ser contratado pelo beneficiário por ocasião da portabilidade de carências.

Plano de origem

É o plano privado de assistência à saúde contratado pelo beneficiário no período anterior à portabilidade de carências.

Plano em tipo compatível

Qualificação resultante da comparação feita a partir de consulta ao Guia ANS que permite ao beneficiário o exercício da portabilidade de carências por preencher os requisitos de abrangência geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço. É possível ao beneficiário contratar tais planos, resultantes da consulta ao Guia ANS, sem cumprir nova carência.

Plano hospitalar

É uma segmentação assistencial de plano de saúde que compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei 9656/98, não incluindo procedimentos ambulatoriais, excetuando-se apenas procedimentos especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em ambiente hospitalar e listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Nota:
O plano hospitalar pode ser com ou sem obstetrícia.

Plano hospitalar com obstetrícia

É uma segmentação assistencial de plano de saúde que compreende a cobertura assistencial no segmento hospitalar acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e a cobertura do recém-nascido bem como o direito de sua inclusão no plano sem cumprimento de carências.
Nota:
O plano hospitalar com obstetrícia garante também a cobertura da assistência do recém-nascido nos primeiros trinta dias de vida bem como sua inscrição no plano, como dependente, isento do cumprimento de carências desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção.

Plano hospitalar com obstetrícia + odontológico

Ver sinônimo: Plano hospitalar com obstetrícia e plano odontológico.

Plano hospitalar sem obstetrícia

É uma segmentação assistencial de plano de saúde que compreende o atendimento em unidade hospitalar, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II do artigo 5.º, Consu 10 e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica do Consu sobre urgência e emergência.

Plano hospitalar sem obstetrícia + odontológico

Ver sinônimo: Plano hospitalar sem obstetrícia e plano odontológico.

Plano individual ou familiar

Produto que compreende a assistência à saúde de contratação individual oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde para a livre adesão de pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar.

Plano novo

Produto comercializado a partir de 02 de janeiro de 1999, na vigência da Lei n.º 9.656/98.
Nota:
Ver Contrato de plano de assistência à saúde.

Plano odontológico

É uma segmentação assistencial de plano de saúde que compreende todos os procedimentos realizados em consultório odontológico.
Nota:
Incluem-se exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.

Plano privado de assistência à saúde

Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, e com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos mediante pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
Nota:
Os profissionais e serviços são livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e/ou odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Plano referência

É uma segmentação assistencial de plano de saúde com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em acomodação enfermaria.
Nota:
Compreendem-se como assistência hospitalar, partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da Lei n.º 9.656/98. Estes planos tem a cobertura mínima estabelecida pela Lei 9656/98 e garantem atendimento integral às urgências e emergências após 24 horas da contratação.

Preço misto

É quando parte do valor da contraprestação pecuniária é calculado antes da realização das despesas com as coberturas contratadas e uma outra parte é calculada depois.
Notas:
i) A formação do preço misto só é admitida nos planos exclusivamente odontológicos.
ii) Ver Preço Pós-estabelecido e Preço Pré-estabelecido.

Preço pós-estabelecido

É quando o valor da contraprestação pecuniária é calculado após a realização das despesas com as coberturas contratadas.
Notas:
i) A formação do preço pós-estabelecida é exclusiva para os planos com contratação coletiva.
iii) O valor final é variável por depender da apuração das despesas com a cobertura utilizada.

Preço pré-estabelecido

É quando o valor da contraprestação pecuniária é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.
Notas:
i) O valor final é fixo pois não depende da apuração das despesas com a cobertura utilizada.
ii) Não altera a classificação se por acordo entre as partes a data de pagamento for no fim do período mensal.

Produto

Ver sinônimo: Plano privado de assistência à saúde.

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R

Rateio

É a formação do preço pós-estabelecido no qual a operadora ou pessoa jurídica contratante divide o valor total das despesas assistenciais entre todos os beneficiários do plano, independentemente da utilização da cobertura.
Nota:
i) Ver Preço Pós-estabelecido.

Rede própria

É todo e qualquer estabelecimento de saúde de propriedade: da operadora; de entidade ou empresa controlada pela operadora; de entidade ou empresa controladora da operadora.

Rede prestadora de serviços de saúde

Conjunto formado por profissionais de saúde ou pessoas jurídicas, vinculado ao plano de saúde para prestação de serviços de saúde em consultório, clínicas ambulatoriais de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e em hospitais.
Nota:
A alteração da rede prestadora poderá ser através de substituição ou redimensionamento, obedecendo autorização da ANS.

Redimensionamento da rede prestadora de serviços de saúde

Redução ou ampliação da rede hospitalar constituinte da rede de prestadores de uma operadora.
Nota:
A autorização da ANS para o redimensionamento por redução depende da análise do prestador a ser excluído, da capacidade operacional reduzida com a exclusão, do impacto da redução sobre o atendimento à massa assistida e da justificativa para tal decisão.

Reembolso de despesa assistencial

Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano.

Região de atuação

Área onde a operadora comercializa ou disponibiliza seu plano.
Nota:
A área onde os planos são comercializados refere-se à região onde a operadora possui esforço de venda de seus planos ou localidade onde possui um representante de venda (corretor, representante comercial, agente de venda de plano ou assemelhado) ou, ainda, localidade onde este representante está autorizado a realizar a venda dos produtos da operadora. No caso das autogestões, delimita-se apenas a área onde a operadora pode disponibilizar seus produtos.

Região de Comercialização

Localidades onde as autogestões disponibilizam e as demais operadoras comercializam seus planos privados de assistência à saúde.

Registro de operadora de plano privado de assistência à saúde

Autorização concedida a pessoas jurídicas constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, seguradora especializada em saúde ou entidade de autogestão para operação no setor de saúde suplementar como Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde.
Notas:
i) A obtenção do registro da operadora requer que a pessoa jurídica envie correspondência contendo a solicitação de registro da operadora e a documentação exigida para a ANS.
ii) Após a obtenção do registro, a operadora poderá iniciar o processo para solicitação de registro dos produtos que pretende comercializar e apresentar o Plano de Negócios para obter a autorização de funcionamento.

Registro de plano privado de assistência à saúde

Autorização concedida pela ANS aos planos privados de assistência à saúde que atendam às exigências estabelecidas por disposição legal específica para comercialização pelas operadoras registradas na ANS.

Registro de produto

Ver sinônimo: Registro de plano privado de assistência à saúde.

Registro provisório de operadora

Autorização provisória concedida às pessoas jurídicas constituídas sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, seguradora especializada em saúde ou entidade de autogestão para operação no setor de saúde suplementar como Operadora de Plano de Assistência à Saúde.
Notas:
i) Até a conclusão da regulamentação de todas as normas necessárias à obtenção da autorização de funcionamento prevista no artigo 8.º da Lei n.º 9.656/98, a ANS emite o registro provisório de funcionamento.
ii) Quando do atendimento a todos os requisitos instituídos em norma específica, a operadora passará a ter concedida a autorização de funcionamento.
iii) A operadora que não atender a essa norma, não poderá mais atuar como operadora de planos privados de assistência à saúde.

Registro provisório de produto

Autorização de comercialização e operação plano de assistência à saúde, de caráter provisório, concedido pela ANS até 07.12.2004.

Relatório de plano em tipo compatível para portabilidade de carências

Documento que registra a compatibilidade de características entre o plano de origem e o plano de destino, resultante de consulta feita ao Guia ANS com fins de portabilidade de carência. Garante ao beneficiário que atender aos requisitos previstos na RN n.º 186, de 2009 a disponibilidade do plano de destino por ele escolhido com as características exibidas no relatório, enquanto o documento estiver no prazo de validade.

Rol de procedimentos e eventos em saúde

Cobertura mínima obrigatória que deve ser garantida pelas operadoras de acordo com a segmentação contratada do plano privado de assistência à saúde contratado.
Notas:
i)O Rol de Procedimentos é atualizado e publicado pela ANS e lista os procedimentos obrigatórios para os planos contratados após 2/01/1999 e para os planos adaptados à Lei 9656/98.
ii) Até 10/01/2008 foi identificado como Rol de Procedimentos Médicos e Odontológicos.

RPS

Sistema de Registro de Plano de Saúde.

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S

Saúde suplementar

Parte do Sistema Nacional de Saúde composta por operadoras de planos privados de assistência à saúde, seus beneficiários e prestadores de serviços de saúde.
Nota:
A ser definido.

Segurado

Ver sinônimo: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde.

Seguradora especializada em saúde

Empresa que se constitui em sociedade seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e que oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas. que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde, estando sujeita ao disposto na Lei 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, sendo vedada a operação em outros ramos de seguro.
Nota:
Para fins da Lei no 9.656, de 1998, e da Lei no 9.961, de 2000, enquadra -se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde.

SIB

Ver sinônimo: Sistema de Informações de Beneficiários.

SIP

Ver sinônimo: Sistema de Informação dos Produtos.

Sinistro, Sin Despesa Assistencial.

Ver sinônimo: Despesa Assistencial.

Sistema de Informação dos Produtos, Sin. SIP.

Instrumento de coleta e tratamento de dados, com emissão de relatórios gerenciais de acompanhamento da prestação de serviços aos beneficiários e para analise do equilíbrio econômico financeiro e atuarial dos planos privados de assistência à saúde.

Sistema de Informações de Beneficiários, Sin. SIB.

Sistema de informação que estabelece os procedimentos de coleta, processamento e armazenamento de dados do Cadastro de Beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Sistema de Registro de Plano de Saúde, Sin. RPS.

É um aplicativo de solicitação, habilitação e manutenção da autorização de comercialização do plano privado de assistência à saúde.

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T

Tipo de contratação

Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. No caso da Pessoa Jurídica há duas possibilidades de ingresso: a voluntária e a compulsória.
Notas:
i) A contratação pode ser Individual ou Familiar, Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.
ii) Ver Contrato de plano de saúde coletivo e Contrato de plano de saúde Individual e Familiar.
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U

Unidades estaduais de fiscalização

Instâncias as quais compete o suporte das atividades de fiscalização sob orientação dos núcleos regionais de fiscalização.
Nota:
Sendo as Unidades Estaduais de Fiscalização: Sergipe, Goiás, Tocantins, Mato Grosso do Sul, Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Espírito Santo, Acre, Amapá, Roraima, Rondônia, Amazonas, Santa Catarina, Alagoas, Paraíba.

Unimilitância

Imposição, por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde, de contratos de exclusividade ou de restrição da atividade profissional com os prestadores privados de serviços de saúde.
Notas:
i) A proibição desta prática encontra-se na lei 9656, artigo 18, inciso 3º.
ii) Consideram-se os seguintes vínculos dos prestadores: contratados, cooperados, credenciados ou referenciados.

Usuário de plano privado de assistência à saúde

Ver sinônimo: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde.

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V

Vida

Ver sinônimo: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde.