Desembargadores do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul reconheceram a obrigação contratual relativa a custeio de home care à segurada portadora de Alzeimer em grau avançado.

Entenda o caso

A segurada, sofre da Doença de Alzheimer em fase avançada, teve prescrição de tratamento Home Care, com cuidados de enfermagem 24 horas por dia, fonoaudióloga e fisioterapia duas vezes por semana e de serviço de nutricionista. O pedido de autorização foi negado pela operadora do plano de saúde, sob alegação que não havia ‘‘amparo contratual ou legal’’.

O Tribunal de Justiça, no entanto, afirmou que o contrato de plano de saúde se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor que, em seu artigo 47, determina que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

A decisão relembrou, ainda, que o médico que assiste a paciente é o profissional habilitado para prescrever o tratamento que entende ideal para o caso, o que não pode ser afastado por pareceres técnicos das operadoras de saúde. Com isso, o TJRS determinou que o Home Care fosse fornecido 24 horas por dia, como solicitado.

Regras para cobertura

O pedido de cobertura do Home Care submete-se a três regras básicas:

Primeira: todo e qualquer tratamento devidamente prescrito por um médico que justifique sua necessidade deve ser coberto pelos planos de saúde.

Segunda: a internação domiciliar (home care) deve ser entendida como uma continuidade e/ou substituição dos serviços hospitalares para evitar que o paciente fique exposto aos riscos de contrair infecções hospitalares.

Terceira: em razão dos diversos princípios que regem as relações com planos de saúde, é considerada abusiva eventual cláusula contratual que exclua a cobertura do home care.

Por estas razões, caso seja solicitado pelo médico assistente, a cobertura para o procedimento deve ser fornecida pelo plano de saúde.

O que fazer

Caso haja negativa para o pedido de internação domiciliar devidamente justificado pelo médico, é possível obter, por meio de ação na justiça, a cobertura para o procedimento.

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário pode conceder uma liminar (tutela de urgência) determinando que o custeio do Home Care seja feito imediatamente.

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Fonte: TJDFT

Processo Judicial eletrônico (PJe): 0348272-49.2017.8.21.7000