A SUL AMÉRICA é condenada a custear cirurgia plástica reparadora pós-gastroplastia de beneficiária que teve seu pedido negado sob alegação de se tratar de procedimento estético.
Entenda o caso
De acordo com o processo, em 2013, a beneficiária foi submetida à cirurgia bariátrica, o que ocasionou acúmulo de pele por todo o corpo. Em 2017, a Sul América autorizou a realização de procedimento reparador no abdômen, mas negou o pedido para as mamas e os braços, sustentando que se trataria de intervenção médica de caráter puramente estético.
A sentença reconheceu que “a cirurgia pleiteada pela autora seria mera continuidade do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, mostrando-se indevida e abusiva a exclusão do seu custeio pelo plano de saúde”. Em sede de recurso, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal enfatizou que “o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde”.
Regras para a autorização de cirurgia reparadora.
Estando o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde contratado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura desta patologia: o principal – cirurgia bariátrica ou outra que se fizer pertinente – e os consequentes – cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido epitelial.
Ou seja, as cirurgias de remoção de tecido epitelial pós-bariátrica (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) não podem ser reconhecidas como procedimentos estéticos, ou de emagrecimento, restando o plano de saúde obrigado a realizar a mesma.
O que fazer
Por meio de ação na justiça, é possível a liberação da cirurgia para o segurado pelo seu convênio de saúde, desde que se comprove que os requisitos legais para o cancelamento não foram cumpridos.
Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando que haja o custeio da realização da cirurgia para tratamento do segurado. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.
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Fonte: TJDFT
Processo Judicial eletrônico (PJe): 0713421-45.2017.8.07.0003