Justiça do DF considera abusiva negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora pós bariátrica por Plano de Saúde

Justiça do DF considera abusiva negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora pós bariátrica por Plano de Saúde

Justiça do DF considera abusiva negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora pós bariátrica por Plano de Saúde

A SUL AMÉRICA é condenada a custear cirurgia plástica reparadora pós-gastroplastia de beneficiária que teve seu pedido negado sob alegação de se tratar de procedimento estético.

Entenda o caso

De acordo com o processo, em 2013, a beneficiária foi submetida à cirurgia bariátrica, o que ocasionou acúmulo de pele por todo o corpo. Em 2017, a Sul América autorizou a realização de procedimento reparador no abdômen, mas negou o pedido para as mamas e os braços, sustentando que se trataria de intervenção médica de caráter puramente estético.

A sentença reconheceu que “a cirurgia pleiteada pela autora seria mera continuidade do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, mostrando-se indevida e abusiva a exclusão do seu custeio pelo plano de saúde”. Em sede de recurso, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal enfatizou que “o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde”.

Regras para a autorização de cirurgia reparadora.

Estando o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde contratado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura desta patologia: o principal – cirurgia bariátrica ou outra que se fizer pertinente – e os consequentes – cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido epitelial.

Ou seja, as cirurgias de remoção de tecido epitelial pós-bariátrica (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) não podem ser reconhecidas como procedimentos estéticos, ou de emagrecimento, restando o plano de saúde obrigado a realizar a mesma.

O que fazer

Por meio de ação na justiça, é possível a liberação da cirurgia para o segurado pelo seu convênio de saúde, desde que se comprove que os requisitos legais para o cancelamento não foram cumpridos.

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando que haja o custeio da realização da cirurgia para tratamento do segurado. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

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Fonte: TJDFT

Processo Judicial eletrônico (PJe): 0713421-45.2017.8.07.0003

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