Justiça exige reembolso a beneficiário de Plano de Saúde no DF

Com a inaptidão de equipamento específico a pacientes com obesidade, paciente foi obrigado a custear exame em clínica não credenciada

O Juizado Cível da Circunscrição do Riacho Fundo e a 3ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) determinam que a Sul América Seguro Saúde e a Qualicorp Administradora de Benefícios reeembolssem, solidariamente, um beneficiário que precisou realizar exame em clínica não credenciada, por motivos adversos às partes.



Segundo o beneficiário, seu plano de saúde, à 1ª ré, havia autorizado a realização de um exame Angio-CT Tórax junto ao hospital Santa Luzia, mas o aparelho do qual necessitava não suportava o seu peso. O cliente procurou uma clínica não conveniada, que seria a única na cidade que possuiria equipamento com capacidade para suportar o seu peso. Tendo, assim, sido obrigado a custear o procedimento, foi orientado a requerer o reembolso dos valores investidos. O autor da ação disse ter diligenciado em duas oportunidades junto às rés para reaver os valores despendidos, no entantoe, ambas se limitam apenas a requerer o envio de sucessivos documentos para aferir seu direito, bem como a extensão do reembolso. Diante disso, requereu a condenação das rés ao pagamento do reembolso do exame e ao pagamento de indenização por danos morais.         

    

As rés sustentam não ter havido qualquer recusa de reembolso, mas tão apenas a exigência da documentação necessária à análise da cobertura desejada que, no entanto, não foi apresentada satisfatoriamente pelo autor.



Ao analisar o caso, o julgador originário registra patente não ter havido qualquer reembolso em favor do beneficiário, visto que todas as suas solicitações de reembolso foram devolvidas, com novas exigências documentais. Não obstante, a documentação juntada aos autos mostra que todo o dossiê previsto no manual do beneficiário foi devidamente encaminhado pelo autor, conforme comprovado.



Nesta perspectiva, anota o juiz, "apresentada a documentação necessária, revela-se patente, ante as próprias diretrizes contratuais, o direito ao reembolso pretendido que, na espécie, há de se dar de forma integral. A propósito, limitar o reembolso diante a inexistência de aparelhagem adequada e compatível com a fisiologia do autor não só representaria um manifesto tratamento discriminatório em relação ao demandante em face à sua obesidade, como feriria de morte a legítima expectativa que decorreria da celebração do contrato de plano de saúde, em ter assegurada a cobertura dos procedimentos clínicos contratada, sobretudo diante a gravidade e urgência do procedimento, conforme se verifica do relatório médico".

 



Com informações da fonte: âmbito jurídico

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