Plano de Saúde é condenado a devolver dinheiro de exame pago por paciente no DF

Bradesco Saúde terá de reembolsar R$ 3,8 mil por se recusar a cobrir o procedimento

A Juíza de Direito do 6º Juizado Especial Cível de Brasília condenou o Bradesco Saúde ao pagamento de R$ 3,8 mil referente ao ressarcimento do custo do exame de "cápsula endoscópica", devido a recusa do plano em cobrir o procedimento.

 

A autora da ação é segurada do plano de saúde Bradesco Saúde. O seguro contratado possui cobertura total que inclui: assistência médica, hospitalar, ambulatorial, serviços auxiliares de diagnósticos e terapia, acomodação diferenciada, hospitais de categoria diferenciada, consultas e exames, dentre outros.

 

Em junho deste ano, após várias consultas com intuito de obter diagnóstico de sua doença gastrointestinal, seu médico solicitou o exame de "cápsula endoscópica", fundamental para o preciso diagnóstico. A autora se dirigiu a uma clínica e solicitou que o exame fosse realizado, informando que era segurada pela Bradesco Saúde, mas para sua surpresa foi informada de que o plano não cobria aquele tipo de exame.

 

Como não podia ficar sem realizar o exame, a autora foi obrigada a realizá-lo às suas custas, o que lhe gerou a despesa de R$ 3,8 mil. Por outro lado, o Bradesco alegou que não realiza cobertura do exame, pois não consta da tabela de exames do plano. Argumentou ainda que o contrato contém cláusula excludente e que a cobertura do exame não consta nas normas da Agência Nacional de Saúde.

 

A juíza decidiu que "a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, determina que sejam cobertos os exames reputados necessários a diagnóstico, conforme regra do art. 12, I, "b", conforme o contrato firmado.

 

Deste modo, quem decide se o exame é adequado ao diagnóstico, é o médico e não o plano de saúde, sendo claramente abusiva, a teor do art. 39 da Lei n. 8.078/90, a injustificada prática da empresa. Portanto, a recusa de autorização não está prevista em lei ou no contrato entre as partes. Comprovado que a autora pagou o valor pela realização do exame, conforme comprova a nota fiscal, é devido o ressarcimento, sentenciou a juíza.

 

O Bradesco deverá pagar o valor da condenação no prazo máximo de 15 dias, contados do trânsito em julgado, sob pena de penhora e multa de 10% sobre o valor.

 

 

Fonte:noticiasr7.com

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