Cirurgia Bariátrica: por que é tão difícil conseguir autorização do plano de saúde?

Apesar da eficácia da gastroplastia no combate à  obesidade, pacientes com plano de saúde vêm sofrendo abusos, tendo a autorização negada por argumentos cada vez mais infundados. Veja aqui as alegações mais comuns e os fundame

 Atualmente, existem no Brasil mais de um milhão de pessoas sofrendo com obesidade mórbida. Segundo o IBGE, em pesquisa feita em 2008 e 2009, no Brasil a obesidade atinge 12,4% dos homens e 16,9% das mulheres com mais de 20 anos, 4,0% dos homens e 5,9% das mulheres entre 10 e 19 anos e 16,6% dos meninos e 11,8% das meninas entre 5 a 9 anos.


A obesidade está fortemente relacionada com a hipertensão arterial, diabetes tipo II, arteriosclerose, ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais, doenças pulmonares, artrites, cálculos de vesícula, hérnias, varizes e flebites, doenças cutâneas e traumatismos, apenas para citar as patologias mais comuns.


Presente no Brasil desde a década de 90, a cirurgia bariátrica ou gastroplastia (também conhecida como redução de estômago) tem se mostrado como uma arma cada vez mais comum na guerra contra a obesidade.


Os obesos submetidos à cirurgia bariátrica colhem aos poucos os benefícios do procedimento. Nos primeiros seis meses, perdem entre 30% e 50% do excesso de peso — o restante é eliminado gradativamente em dois anos. Na maioria dos casos, problemas como apneia do sono, diabetes tipo 2, problemas cardíacos e locomotores desaparecem. O risco de morte por câncer cai 60% e, por problema coronário, 56%. Alterações hormonais que comprometem a fertilidade da mulher também podem ser reduzidas. Por conta de todos esses fatores, a disposição dos operados melhora, as limitações diminuem e a qualidade de vida é incrementada. Por último, mas não menos importante: em 89% dos casos, a expectativa de vida sobe.


No Brasil, dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) mostram que foram realizadas 60.000 operações desse tipo no país no ano passado, representando uma alta de 275% em relação a 2003.


No entanto, apesar da comprovada eficácia no controle da obesidade e de seus efeitos (comorbidades), os planos de saúde constantemente negam a cobertura para realização da gastroplastia.


Sem contar os casos em que não são apresentadas justificativas expressas, as alegações mais comuns para a negativa são:

a) doença preexistente não declarada no contrato; b) obesidade não estabelecida por prazo de 2 anos; c) que a cirurgia tem apenas finalidade estética.


No entanto, na maioria das vezes, a negativa do plano é ilegal e pode ser derrubada judicialmente.

 

Doenças preexistentes

 

Doenças e lesões preexistentes são aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador, na época da contratação do plano de saúde.


No momento da assinatura do contrato, a operadora poderá exigir o preenchimento de uma declaração de saúde: um formulário para registro de informações sobre as doenças ou lesões que o consumidor seja portador e das quais tenha conhecimento no momento da contratação.


Uma vez declarada ou constatada a obesidade como doença preexistente, o plano de saúde pode oferecer ao usuário a cobertura parcial temporária ou um agravo.


Agravo é um acréscimo, por tempo determinado, no valor da mensalidade do plano de saúde do portador de doença ou lesão preexistente. A cobertura para os consumidores que tenham feito essa opção será irrestrita.

 

A cobertura parcial temporária caracteriza-se por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas.

 

Para constatar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes, o plano de saúde poderá efetuar perícia ou qualquer tipo de exame no consumidor. Após isso, a alegação posterior de doença preexistente é proibida, não podendo a operadora alegar restrições para os procedimentos oferecidos em contrato.

 

Caso a operadora não realize, por ocasião da contratação, exames para atestar a condição de saúde do (a) segurado (a), a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente é considerada ilegal. O próprio Superior Tribunal de Justiça tem decidido que "é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu a segurada a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé." (AgRg no Ag 973.265/SP, Rel. Ministro Humberto Gomes de Barros, julgado em 12.02.2008, DJ 17.03.2008 p. 1)

 

Assim, caso o Plano de Saúde se negue a custear a cirurgia bariátrica sob a alegação de doença preexistente, quando não tenha realizado prévios exames para essa comprovação, o (a) paciente deve procurar um advogado especializado para que obtenha a autorização na Justiça.

 

Da alegação de obesidade não estabelecida por prazo de 2 anos


Outra alegação muito comum é a de que o (a) paciente não tem obesidade estabelecida, com tratamento clínico prévio insatisfatório por, pelo menos, dois anos.


Na maioria das vezes, essa é uma alegação genérica e infundada, utilizada somente para desrespeitar o segurado e fazer com que desista da realização da cirurgia, que possui alto custo para os convênios (cerca de R$ 25 mil).


No entanto, o consumidor não deve se  deixar intimidar por esse argumento, principalmente quando não tenha mantido exatamente o mesmo peso nos últimos dois anos.


é que pequenas variações de peso não desconstituem o conceito de obesidade estabelecida. Caso o (a) paciente tenha tido diminuição no peso por um curto período de tempo, mas tenha engordado novamente (o que é muito comum em obesos que buscam métodos tradicionais de emagrecimento), não há perda do direito de ter custeada a sua cirurgia.


O importante é que se comprove que todas as tentativas de emagrecimento pelos métodos convencionais (dieta, atividade física, inibidores de apetite etc.) tenham falhado, tendo o (a) paciente voltado a ganhar peso posteriormente. Ou seja, comprovando-se o insucesso ou recidiva do peso por meio de dados colhidos do histórico clínico do (a) paciente, o direito à realização da cirurgia não pode ser desrespeitado.


Dos requisitos para realização da Gastroplastia e da alegação de que se trata de procedimento estético


Com efeito, de acordo com a Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina, que estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos e equipe, são requisitos para realização da gastroplastia:

 

a. Pacientes com índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2;
b. Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e afetado por comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras;
c. Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o risco/benefício deve ser muito bem analisado;
d. Obesidade estabelecida, conforme os critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos.
e. Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo;
f. Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados;
g. Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar, a longo prazo.

 

Os mesmos requisitos estão, de modo geral, previstos na Resolução nº 262/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e nas exigências da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.


Uma vez preenchidas essas condições, e não havendo carência em curso, não pode o convênio negar a cobertura da cirurgia bariátrica sob nenhuma hipótese, especialmente sob a alegação de que se trata de procedimento com finalidade estética.


Caso o (a) segurado (a) tenha tido seu pedido negado indevidamente, deve reunir os documentos (cópia da cédula de identidade e da carteira do plano de saúde, cópia do contrato, cópias do pedido médico e da negativa do plano de saúde, relatórios de endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos, exames de bioimpedância, comprovantes de pagamento das mensalidades do Plano de Saúde) e procurar um advogado especialista em planos de saúde para ingressar com uma medida judicial contra o convênio.


Na maioria das vezes, o (a) paciente obtém uma antecipação de tutela ("liminar") em poucos dias e já pode realizar a cirurgia.

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