A reconstrução mamária é um procedimento cirúrgico que devolve volume e  contorno da mama ou mamas submetidas à cirurgia de mastectomia, comumente utilizada para tratamento de câncer.

Uma vez indicada pelo médico responsável, a cirurgia de reconstrução de mama deve ser entendida como uma continuidade do tratamento contra o câncer e indispensável ao pleno restabelecimento da saúde da paciente.

O que deve ser coberto pelo plano?

Em primeiro lugar, deve ficar claro que não se trata de cirurgia de caráter estético, conforme argumentam os planos de saúde ao negar o custeio ao procedimento. Trata-se, como dito, de parte do tratamento do câncer de mama, essencial, portanto, ao restabelecimento da saúde da paciente.

As técnicas variam de caso a caso, mas, em geral, envolvem a reconstrução total ou parcial das mamas, podendo, se necessário, abranger (a) colocação de próteses de silicone, (b) reconstrução do complexo aréolo-mamilar (com utilização de pele das pálpebras, por exemplo), e (c) correção da mama não afetada,  para fins de simetrização.

Os Tribunais de Justiça de todo país concordam que, havendo solicitação e orientação médica para o procedimento, não há o que se falar em caráter estético. Inclusive a recusa de autorização por esse argumento, embora muito comum, é considerada comportamento abusivo e ilegal por parte dos convênios e, além de gerar a obrigação de cobertura, pode ensejar indenização por danos morais.

Contratos antigos de planos de saúde.

Alguns planos de saúde negam a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária porque afirmam que o contrato é anterior à Lei 9656/98, em que a cobertura era bastante restringida. Porém, a jurisprudência dos tribunais não permite a negativa por essa razão. Segundo os julgadores, por se tratar de contratos geridos pelo Código de defesa do Consumidor, não se pode negar a cobertura, sob pena de abuso contratual. Assim, tanto os contratos novos quanto os antigos (anteriores à Lei de 1998) deve oferecer cobertura para a cirurgia de reconstrução de mamas.

 

Falta de informação

O câncer de mama é o tipo mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil responde por cerca de 25% dos casos novos a cada ano. Mas, muitas mulheres desconhecem o direito à cirurgia de reparação, ou contentam-se com a recusa ao pagamento da cirurgia por não dominar todos os seus direitos.

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de saúde) diz em seu artigo 10-A:

Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (grifamos)

Assim, em caso de dúvidas, ou negativa do plano de saúde, deve a paciente procurar um advogado especialista em direito de saúde para buscar seus direitos junto à sua operadora, pois os entendimentos dos nossos Tribunais de Justiça e das normas consumeristas se fazem aliadas nas causas de saúde.

Por meio de ação na justiça, pode-se obrigar a seguradora a conceder a devida à cobertura para o custeio do tratamento pleiteado pela segurada, desde que se comprove o caráter de indicação médica e cobertura contratual da doença.

Como funciona

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando a devida cobertura no procedimento solicitado. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

Quer saber mais?

Entre em contato conosco pelos telefones 61-98215-5938 e 61-98115-7447 ou pelo e-mail contato@direitosdospacientes.com