Tratamentos experimentais e cobertura pelos planos de saúde

Tratamentos experimentais e cobertura pelos planos de saúde

Uma questão muito comum atualmente diz respeito à obrigação de cobertura dos planos de saúde para tratamentos e medicamentos ainda sem aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.

Saiba mais sobre o assunto e exerça hoje mesmo os seus direitos.

Experimentais x Off Label

Medicamentos ou tratamentos experimentais são aqueles que ainda não foram aprovados pela ANVISA, seja porque o pedido ainda não foi feito pelo laboratório responsável, seja porque, apesar de já protocolado, o pedido ainda não foi aprovado.

Já as medicações ou tratamentos off label são aqueles prescritas para uma determinada finalidade não descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela comunidade médica.

O que dizem os Planos de Saúde

Na prática, os tratamentos ainda não aprovados pela ANVISA normalmente não são autorizados pelos Planos de Saúde.

Segundo os convênios, tanto os contratos quanto a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS permitem a negativa quando a ANVISA não estipulou para que doenças o medicamento é recomendado.

O problema é mais comum para pacientes portadores doenças graves, em que os tratamentos quase sempre são de altíssimo custo.

E o que pode ser feito?

Diante dessas situações, é possível acionar a justiça para obrigar os planos de saúde a autorizar o uso da medicação nos exatos termos solicitados pelo médico do paciente.

Os Tribunais de Justiça têm entendido que o rol apresentado pela ANVISA é apenas exemplificativo e, portanto, não limita as hipóteses de tratamento, desde que justificadas em Relatório Médico.

Segundo os juízes, “a recusa baseada na ausência de inclusão de procedimento, indicado pelo médico, no rol previsto pela ANS e com fulcro em cláusula contratual que determina que apenas os procedimentos listados no referido rol serão cobertos, não tem amparo legal, uma vez que tal disposição é considerada abusiva e contraria a boa-fé contratual” (TJDFT, Acórdão 1053066).

Desde que o contrato ofereça cobertura para doença do paciente, o Plano de saúde não pode delimitar qual o tratamento mais adequado, o que é de responsabilidade do médico assistente.

Como se processa esse tipo de ação judicial?

Assim, após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) para determinar que o plano forneça imediatamente o tratamento recomendado pelo médico, inclusive sob pena de multa diária.

Ao final do processo, na maioria das vezes, o juiz confirma a decisão liminar, garantindo a cobertura do tratamento ou medicamento negado pelo convênio,

É possível ainda pleitear indenização por danos morais, o que, quase sempre, é deferido pela justiça. Isso porque entende-se que a recusa de cobertura frustra as expectativas do consumidor no momento de maior necessidade.

O paciente deve estar tranquilo quanto a manutenção do contrato após essa ação judicial. Isso porque eventual cancelamento do contrato atenta contra o Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada, portanto, qualquer tipo de retaliação.

Quer saber mais?

Entre em contato conosco pelos telefones 61-98215-5938 e 61-98115-7447 ou pelo email contato@direitosdospacientes.com

 

 

 

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