A luta pelo direito ao amplo atendimento pelos planos de saúde é um dos muitos desafios que os pais/cuidadores de filhos autistas costumam enfrentar.

Mas, quais os direitos dos autistas? Como agir diante das constantes negativas das operadoras de planos de saúde, ao tratamento adequado do paciente? É o que veremos agora. Confira.

TEA

Autismo ou TEA – Transtorno do Espectro Autista é um distúrbio neurológico caracterizado pelo comprometimento da interação social, comunicação verbal e não verbal, e de comportamento restrito e repetitivo.

Sabe-se, contudo, que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas, especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser consideravelmente reduzidos se receberem tratamento adequado, o mais precocemente possível, possibilitando-lhe condições de levar uma vida mais próxima do normal.

O tratamento multidisciplinar, se iniciado cedo, permite que as crianças com autismo evoluam muito, e, possam ter mais autonomia e habilidades sociais e de comunicação.

O que dizem as leis

A lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, estabelece cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, que no seu capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Além disso, a lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Porém, mesmo com todo o amparo da legislação atual, os pais/cuidadores de portadores de autismo se deparam constantemente com alguns problemas, entre eles: negativas sucessivas das operadoras de planos de saúde ao longo do tratamento do paciente, limitando o acesso ao beneficiário a apenas algumas sessões multidisciplinares anuais.

Segundo os convênios, a restrição está no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que determina reduzidas sessões de terapias.

E o que pode ser feito?

Os Tribunais de Justiça têm entendido que o rol apresentado na ANS é exemplificativo, e discrimina apenas a cobertura mínima obrigatória que deve ser prestada pelos planos privados de assistência à saúde.

Ao passo que, o argumento dos planos de saúde de que as sessões são reduzidas porque assim a ANS determina, não pode prevalecer, eis que uma listagem emitida por órgão regulador não pode se sobrepor à lei 9.656/98. Ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.

Assim, é possível acionar a justiça para obrigar os planos de saúde a autorizar todas as sessões e tratamentos nos exatos termos solicitados pelo médico do paciente.

Desde que o contrato ofereça cobertura para doença do paciente, o Plano de saúde não pode delimitar qual o tratamento mais adequado, o que é de responsabilidade do médico assistente.

Como se processa esse tipo de ação judicial?

Assim, após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) para determinar que o plano forneça imediatamente o tratamento recomendado pelo médico, inclusive sob pena de multa diária.

Ao final do processo, na maioria das vezes, o juiz confirma a decisão liminar, garantindo a cobertura do tratamento ou medicamento negado pelo convênio,

É possível ainda pleitear indenização por danos morais, o que, quase sempre, é deferido pela justiça. Isso porque entende-se que a recusa de cobertura frustra as expectativas do consumidor no momento de maior necessidade.

O paciente deve estar tranquilo quanto a manutenção do contrato após essa ação judicial. Isso porque eventual cancelamento do contrato atenta contra o Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada, portanto, qualquer tipo de retaliação.

 

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