Em regra, os planos de saúde devem cobrir os procedimentos dentro de sua rede credenciada, que inclui profissionais e estabelecimentos médicos. Ocorre que há situações em que o segurado precisa utilizar um médico ou uma clínica/hospital particular que está fora da rede credenciada de seu plano de saúde. Nestes casos, o que fazer?

Saiba abaixo tudo sobre o reembolso de planos de saúde.

Quando o plano de saúde deve reembolsar o segurado?

De acordo com artigo 12 da Lei dos Planos de saúde, o direito ao reembolso está ligado, primeiro, ao caráter de emergência/urgência e, segundo, à indisponibilidade de utilização dos serviços próprios pelas operadoras.

Ou seja, excepcionalmente, nos casos de urgência/emergência em que não é possível a utilização dos serviços médicos próprios, o plano de saúde deve se responsabilizar a reembolsar todas as despesas do segurado.

Mas é importante atentar que os tratamentos eletivos, ou seja, aqueles que você pode optar, não dão direito ao reembolso. Assim, se o usuário pode usar os serviços de hospital/profissional credenciado ao seu plano de saúde, e não ficarem comprovados a urgência/emergência e a indisponibilidade da rede credenciada, não é cabido o reembolso.

Requisitos para reembolso

Como se observa, dois são os requisitos legais para o reembolso de despesas fora da rede credenciada:

1) Caráter de urgência ou emergência devidamente comprovado com declaração ou relatório médico; e

2) Indisponibilidade da rede credenciada, demonstrando que a escolha do profissional ou estabelecimento não é mera liberalidade do segurado. Neste caso, se a indisponibilidade for geográfica, ou seja, se o paciente tem necessidade de realizar uma consulta ou procedimento, mas não há credenciado em seu Município, a operadora deve se responsabilizar pelo custeio de despesas com transporte para deslocá-lo a um credenciado na cidade vizinha.

Como funciona

Comprovados os requisitos legais para o ressarcimento das despesas, deve o plano de saúde reembolsar integralmente todos os gastos realizados com o tratamento do segurado.

Se o plano de saúde negar o reembolso, o usuário tem a opção de pedir o ressarcimento na esfera judicial. Assim, após juntar toda a documentação e dar entrada do processo, o poder judiciário determina que o plano de saúde faça ressarcimento de todos os valores pagos pelo paciente, corrigidos e atualizados.

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