Tribunal de Justiça do Paraná condenou UNIMED DO CAMPINAS COOPERATIVA a custear procedimento denominado braquiterapia, indicado em virtude do diagnóstico de câncer de próstata.

Entenda o caso

De acordo com o processo, o segurado foi diagnosticado com câncer em 2001, submetendo-se a tratamento de tumor vesical em 2005, e apresentando recidiva da doença, agora na próstata, em 2013.  Em virtude do diagnóstico, houve indicação médica para o tratamento de “braquiterapia de baixa taxa de dose por implantes de sementes de iodo intra prostáticas”.

Apesar do pedido médico, o Plano de Saúde recusou a cobertura, sob a justificativa de que o médico e a clínica não integravam a rede credenciada, e ainda, que o caso não se incluía na situação urgência/emergência que justificasse a realização em rede não credenciada.

Em vista da urgência ocasionada por seu delicado estado de saúde, o paciente custeou o procedimento em clínica particular, no valor de R$ 13.000,00 (treze mil reais), requerendo posteriormente o seu reembolso na justiça.

O Tribunal de Justiça do estado de São Paulo reconheceu ser incontroverso o direito do Autor ao reembolso das despesas do seu tratamento, afirmando que não cabia à operadora interferir nos procedimentos adotados afim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.

Confira trecho da decisão:

“(…) assim, não há dúvida de que a negativa da operadora de saúde de cobrir procedimento necessário ao tratamento da doença com cobertura contratual fere o ordenamento jurídico sobre a matéria, em especial ao Código de Defesa do Consumidor. A matéria já está sedimentada pelo STJ no sentido de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente. Isto porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura do paciente”.

Ao final, o TJDFT condenou o convênio a ressarcir todos os gastos do Autor com o tratamento de “braquiterapia” a que foi submetido, no valor de R$ 13.000,00 (treze mil duzentos reias), acrescidos de juros e correção monetária.

 

O que é radioterapia por braquiterapia?

Segundo o Instituto Oncoguia, a braquiterapia é uma espécie de radioterapia que utiliza pequenas sementes radioativas que são colocadas diretamente na próstata. A braquiterapia é geralmente utilizada em homens com câncer de próstata em estágio inicial.

Existem dois tipos de braquiterapia da próstata:

• Braquiterapia Permanente (Baixa Taxa de Dose – LDR): nesta abordagem, as sementes do material radioativo são colocadas dentro de agulhas finas, que são inseridas através da pele na área entre o escroto e o ânus (períneo) e na próstata. As sementes são deixadas no local à medida que as agulhas são removidas e liberam baixas doses de radiação durante semanas ou meses.
• Braquiterapia Temporária (Alta Taxa de Dose – HDR): nesta técnica as agulhas são colocadas vazias (sem material radioativo) na próstata, e após o posicionamento são inseridas através das agulhas os cateteres com o material radioativo. Ao término do tratamento, os cateteres são removidos.

Entenda as regras para reembolso de despesas

De acordo com o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o direito ao reembolso está adstrito ao caráter emergencial do atendimento e à impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Como se observa, dois são os requisitos para reembolso de despesas realizadas fora de rede credenciada do plano de saúde contratado:

1) caráter de urgência ou emergência do procedimento; e

2) recusa ou indisponibilidade das instituições credenciadas.

Presentes as condições acima, não pode o plano de saúde recusar-se a cobrir os custos com o tratamento necessário a resguardar a saúde do consumidor. É bom ressaltar que o custeio ou o reembolso das despesas independe dos custos do tratamento.

O que fazer

Por meio de ação na justiça, pode-se obrigar o plano de saúde custear ou reembolsar todos os valores custeados pelo paciente, com os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença.

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Fonte: TJDFT

PJE: 0734736-38.2017.8.07.0001