CASSI É CONDENADA POR RECUSAR CUSTEAR PROCEDIMENTOS A PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA

CASSI É CONDENADA POR RECUSAR CUSTEAR PROCEDIMENTOS A PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA

De acordo com o processo, a Autora foi diagnosticada com câncer de mama em 2012, tendo sido submetida à mastectomia da mama direita. Como continuidade ao tratamento, necessitou realizar procedimentos relativos à reconstrução do seio, como: a) reconstrução do complexo aréolo-mamilar direito; b) simetrização da mama colateral; c) refinamento do umbigo; d) utilização da pele das pálpebras para reconstrução do aréolo-mamilar. Porém, a CASSI somente autorizou a cobertura dos dois primeiros procedimentos, tendo justificado sua recusa aos dois últimos, com a afirmação de que os mesmos, por serem exclusivamente estéticos, estavam excluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, expressos na Lei 9.656/98. Os desembargadores da 8ª Turma Cível do DF entenderam que a conduta da Cassi não estava de acordo com a Lei e determinou a cobertura de todos os procedimentos cirúrgicos para reconstrução das mamas e ainda determinou o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Segundo o Tribunal,

“Se a reconstrução de mamas não foi cirurgia meramente estética, mas procedimento indispensável para correção de deformidade permanente decorrente de mastectomia para tratamento de câncer de mama, era obrigação do plano de saúde pagar as despesas hospitalares advindas das cirurgias”.

Regras para cobertura de tratamento de câncer de mama

O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo cobertura de plano de saúde para o câncer, consequentemente deverá haver cobertura para todos os procedimentos e medicamentos necessários para assegurar o completo tratamento da paciente.

Assim, se houver previsão contratual para tratamento de câncer e, se houver prescrição médica, o plano é obrigado a cobrir todos os tratamentos indicados pelos médicos.

Conclui-se então, que a negativa para a cobertura de qualquer procedimento referente ao tratamento do câncer de mama (exceto os puramente estéticos) que tenha indicação médica, e cobertura da doença, é expressamente ilegal e abusiva.

O que fazer

Por meio de ação na justiça, pode-se obrigar a cobertura dos procedimentos médicos necessários ao tratamento do câncer e, eventualmente, recusados pelo Plano de Saúde.

Como funciona

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando a cobertura no procedimento solicitado. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

 

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Fonte: TJDFT

Processo Judicial 0011082-34.2015.8.07.0001

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