Cirurgia Bariátrica

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O que dizem as Normas?

De acordo com a Resolução nº 428/2017 da ANS, é obrigatória a cobertura por parte dos planos de saúde de Cirurgia Bariátrica (Gastroplastia), para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, com Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/ m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) ou IMC igual ou maior do que 40 Kg/m², com ou sem comorbidades.

Requisitos semelhantes são estabelecidos pela Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina.

O que ocorre na prática?

Os planos de saúde recusam-se a custear o tratamento, normalmente sob duas alegações: 1ª) Doença preexistente não informada na hora da contratação; ou 2ª) A gastroplastia não é o tratamento mais adequado para o paciente, que deveria realizar outros procedimentos para combater o sobrepeso.

O que a justiça diz?

Para a primeira alegação (doença preexistente), a Justiça tem entendido que cabe aos Planos de Saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado no momento da contratação da apólice. Ou seja, não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico (perícia).

No segundo caso, em que os planos não concordam que a cirurgia bariátrica é o melhor tratamento, os Tribunais entendem que não cabe às Seguradoras de Assistência à Saúde eleger o tipo de tratamento mais adequado ao segurado, atribuição que cabe somente ao médico que acompanha o paciente.

Como funciona?

Após reunir toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando a imediata realização da cirurgia. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de indenização por danos morais ao paciente.

Perguntas frequentes

Menores de 18 anos podem realizar o procedimento?
O que são comorbidades?
O Plano de Saúde também tem que cobrir a cirurgia plástica reparadora após a bariátrica?

Depoimentos

  • Flávia Silveira

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