Justiça do Distrito Federal condenou PAME – Associação de Assistência Plena em Saúde a autorizar internação de segurado que estava no período de carência, bem como todos os procedimentos necessários para o seu tratamento. Condenou também o convênio ao pagamento de título de danos morais, na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Entenda o caso

O Autor buscou a justiça após ter sido negado seu pedido de internação de urgência para realização de cirurgia de fratura de clavícula.

Segundo o convênio, o pedido foi negado porque o mesmo foi feito dentro do período de carência, que, no caso, era de 180 (cento e oitenta) dias, impedindo assim a cobertura para o tratamento e internações solicitadas.

O Juízo de 1º grau da 4ª Vara Cível de Taguatinga entendeu que o Plano de Saúde não poderia se valer do argumento de que o requerimento do beneficiário estava no período de carência para negar a autorização para a realização do procedimento, uma vez que se tratava de situação de urgência que, nos termos dos arts. 35-C e 12, V, da Lei nº 9.656/98, possui obrigatoriedade de atendimentos.

Confira a redação dos dispositivos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. 

“Art. 12 (art. 12, V, c): o prazo máximo de carência que pode ser exigido pelos Planos de Saúde, para cobertura de casos de emergência ou urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas”.

Ou seja, uma vez demonstrada a situação de urgência, e transcorridas mais de 24 (vinte e quatro) horas desde a contratação, as seguradoras têm a obrigação de fornecer o tratamento solicitado pelo médico do beneficiário.

O juiz concluiu, então, que a negativa da seguradora de custear despesas relativas a tratamento emergencial, sob a justificativa de observância de período de carência, afrontava as normas dos planos de saúde, tornando-se abusiva, ilegal e contrária ao sistema de proteção ao consumidor.

Além de determinar que o convênio cobrisse os procedimentos solicitados pelo médico, a justiça ainda estipulou danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Regras para cobertura no período de carência:

Segundo a ANS, carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.

As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de Plano de Saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência e emergência, e, o art. 12, V, c, da mesma lei, estabelece o prazo de 24 horas.

Assim, uma vez comprovada a situação de urgência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (art. 12, V, c da Lei nº 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual.

Assim, a negativa para a internação emergencial ou qualquer outro procedimento que tenha caráter urgente no período de carência é ilegal e abusiva.

 

O que fazer

 

Por meio de ação na justiça, pode-se obrigar a seguradora a conceder a devida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pelo segurado, desde que se comprove o caráter de urgência e emergência.

Como funciona

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando a devida cobertura no procedimento solicitado. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

 

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Fonte: TJDFT

Processo Judicial eletrônico (PJe): 0018333-51.2016.8.07.0007