Tribunal de Justiça do Distrito Federal condenou SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE a reembolsar integralmente os gastos realizados pelo Autor com o pagamento do tratamento de “crioblação” para tratamento de câncer de rim.

Entenda o caso

De acordo com o processo, em outubro de 2015, o Segurado foi diagnosticado com melanoma maligno (câncer de pele) na coxa esquerda, tendo se submetido a tratamento. Em abril de 2017, obteve diagnóstico de novo câncer, agora no rim esquerdo (carcinoma de células renais). Acontece que o quadro do Autor já aspirava muitos cuidados à época: a) o tumor renal estava localizado perto de grandes vasos, b) o Autor possuía delicado e grave estado de saúde e c) que a retirada do rim oferecia elevados riscos ao paciente. Assim, sua médica assistente recomendou a realização de procedimento de “crioablação” (técnica que utiliza o resfriamento controlado de tumores, destruindo as células cancerosas, preservando o tecido sadio ao redor, evitando a retirada completa do órgão), a ser realizado no Hospital Sírio Libanês em São Paulo.

Como se tratava de procedimento emergencial, e e diante do fato de que a rede credenciada do Plano de Saúde não dispunha de profissional e instituição aptos a realiza-los, o paciente arcou com todas as despesas de seu tratamento, que totalizaram R$ 55.407,50 (cinquenta e cinco mil e quatrocentos e sete reais e cinquenta centavos).

Após alta médica, o Autor solicitou ao convênio o reembolso das despesas com os procedimentos, mas teve seu pedido negado sob a justificativa de que o tratamento indicado pelo médico assistente não fazia parte da “tabela da Sul América” nem dos “procedimentos em eventos de saúde da ANS”. Em outras palavras, a Sul América negou o tratamento por considera-lo experimental.

Os desembargadores da 6ª Turma cível do DF entenderem que a conduta do Plano de Saúde em negar o reembolso das despesas arcadas pelo Autor da ação, sob o argumento de que o tratamento indicado pelo médico assistente não fazia parte da “tabela da Sul América” nem dos “procedimentos em eventos de saúde da ANS” não tem amparo legal, uma vez que tais disposições são consideradas abusivas e contrariam a boa-fé contratual.

Confira trecho da decisão:

“Dessa forma, a negativa de cobertura do tratamento, com a não disponibilização de profissional credenciado apto a efetuar o tratamento emergencial de câncer indicado pela médica responsável, deve ser considerada ilegítima, sendo devido o reembolso integral do tratamento do Autor, abrangendo consultas e honorários médicos, como também o procedimento realizado no Hospital Sírio Libanês.

Ao final, condenou o convênio a ressarcir todos os gastos do Autor com o tratamento de “crioblação” a que foi submetido, no valor de R$ 55.270,54 (Cinquenta e cinco mil duzentos e setenta reais e cinquenta e quatro centavos), estes acrescidos de juros e correção monetária.

Entenda as regras para reembolso de despesas

De acordo com o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o direito ao reembolso está adstrito ao caráter emergencial do atendimento e a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Como se observa, dois são os requisitos para reembolso de despesas realizadas fora de rede credenciada do plano de saúde contratado:

1) caráter de urgência ou emergência do procedimento; e

2) recusa ou indisponibilidade das instituições credenciadas.

Presentes as condições acima, não pode o plano de saúde recusar-se a cobrir os custos com o tratamento necessário a resguardar a saúde do consumidor. É bom ressaltar que o custeio ou o reembolso das despesas independe dos custos do tratamento.

O que fazer

Por meio de ação na justiça, pode-se obrigar o plano de saúde custear ou reembolsar todos os valores custeados pelo paciente, com os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença.

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Fonte: TJDFT

PJE: 0734736-38.2017.8.07.0001