O Superior Tribunal de Justiça unificou entendimento no sentido de que a falta de indicação específica na bula do medicamento não é motivo para a negativa de cobertura do tratamento por parte dos Planos de Saúde.

Para o ministro Luis Felipe Salomão, Relator do Recurso Especial nº 1729566, o medicamento off label corresponde ao uso “essencialmente correto de medicação aprovada em ensaios clínicos e produzida sob controle estatal, apenas ainda não aprovado para determinada terapêutica”.

Segundo o Ministro, embora o uso de medicação fora das hipóteses da bula deva ter respaldo em evidências científicas (clínicas), ele seria corriqueiro “e, sob pena de se tolher a utilização, para uma infinidade de tratamentos, de medicamentos eficazes para a terapêutica, não cabe, a meu juízo, ser genericamente vedada sua utilização”. O Relator destacou, ainda, que o uso de medicamentos off label (fora da bula) é respaldado pelo Conselho Nacional de Justiça.

Entenda o caso

De acordo com o processo, uma paciente grávida teve recomendação de uso de uma medicação contra uma doença chamada trombocitemia essencial.

Seu plano de saúde negou a cobertura alegando que, de acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), não havia obrigação de cobertura para tratamento off label.

A paciente então recorreu à justiça para obrigar o convênio a custear a medicação e o caso foi parar no Superior Tribunal de Justiça.

No Recurso Especial, a Care Plus Medicina Assistencial Ltda. alegou que o artigo 10 da Lei 9.656/98 expressamente excluiria da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

O Relator refutou a tese da operadora alegando que a lei que regula os planos de saúde deve ser interpretada em harmonia com o artigo 7º da Lei 12.842/13, que estabelece entre as competências do Conselho Federal de Medicina (CFM) – e não da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – a edição de normas para definir o caráter experimental de procedimentos em medicina, autorizando ou vedando sua prática pelos médicos.

Ao final, os Ministros destacaram que o uso de medicamento off label não corresponde a uso incomum e não traz risco à saúde da autora, confirmando a obrigação de cobertura por parte do plano de saúde.

Boa notícia

A decisão do Superior Tribunal de Justiça confirma, mais uma vez, o entendimento já firmado entre os tribunais de justiça de todo o país, segundo o qual o “rol apresentado pela ANVISA é apenas exemplificativo e, portanto, não limita as hipóteses de tratamento, desde que justificadas em Relatório Médico”.

O TJDFT, por exemplo, vem decidindo reiteradamente que “a recusa baseada na ausência de inclusão de procedimento, indicado pelo médico, no rol previsto pela ANS e com fulcro em cláusula contratual que determina que apenas os procedimentos listados no referido rol serão cobertos, não tem amparo legal, uma vez que tal disposição é considerada abusiva e contraria a boa-fé contratual” (TJDFT, Acórdão 1053066).

Esse é o meu caso, o que preciso fazer?

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) para determinar que o plano forneça imediatamente o tratamento recomendado pelo médico, inclusive sob pena de multa diária.

Ao final do processo, na maioria das vezes, o juiz confirma a decisão liminar, garantindo a cobertura do tratamento ou medicamento negado pelo convênio,

É possível ainda pleitear indenização por danos morais, o que, quase sempre, é deferido pela justiça. Isso porque entende-se que a recusa de cobertura frustra as expectativas do consumidor no momento de maior necessidade.

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