JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL CONSIDERA ABUSIVA A NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA POR PLANO DE SAÚDE

SUL AMÉRICA é condenada a custear cirurgia reparadora pós gastroplastia de beneficiária – Magistrado reconheceu que se tratava de procedimento reparador, e não estético.

Entenda o caso

A Autora requereu judicialmente o direito de realizar cirurgia de reparação pós-bariátrica nas mamas e nos braços, após negativa de seu plano de saúde.

Em 2013, a beneficiária foi submetida a cirurgia bariátrica e, em razão da enorme perda de peso, apresentou quadro de excesso de pele, razão pela qual requereu à Sul América autorização para realizar cirurgia de reparação nas mamas e nos braços. O convênio já havia autorizado obprocedimento cirúrgico reparador em seu abdômen, mas a cirurgia das mamas foi negada, sob o fundamento de que se trataria de intervenção médica de caráter puramente estético.

A justiça reconheceu que “a cirurgia pleiteada pela autora seria mera continuidade do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, mostrando-se indevida e abusiva a exclusão do seu custeio pelo plano de saúde”.

Regras para a autorização de cirurgia reparadora.

Estando o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde contratado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura desta patologia. Ou seja, deve o convênio realizar a cobertura para a cirurgia bariátrica e suas decorrências, no caso, as cirurgias plásticasdestinadas à retirada de excesso de pele.

Ou seja, cirurgias de remoção de tecido epitelial pós-bariátrica (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) não podem ser reconhecida como procedimento estético, ou de emagrecimento, restando o plano de saúde obrigado a realizar a mesma.

O que fazer

Por meio de ação na justiça, é possível a liberação da cirurgia para o segurado pelo seu convênio de saúde.

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando que haja o custeio da realização da cirurgia para tratamento do segurado. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

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Fonte: TJDFT

Processo Judicial eletrônico (PJe): 0713421-45.2017.8.07.0003