De acordo com o processo, o autor, em 2016, foi diagnosticado com um câncer no pâncreas em estágio avançado e rapidamente progressivo, necessitando implantar com urgência cateter de quimioterapia para tratamento e controle da doença, sob o risco de morte.

O paciente, por sua vez, requisitou ao plano de saúde o tratamento recomendado, mas este, passou a apresentar dificuldades e postura protelatória, informando que “a guia para o fornecimento do material solicitado, poderia demorar até 21 dias para ficar pronta.“

Como o caso era bastante grave, o segurado recorreu ao judiciário para obter liberação do tratamento, que determinou o pedido de liminar (tutela antecipada) para o fornecimento imediato do tratamento solicitado pelo Autor.

Segundo o Tribunal, as operadoras de saúde devem assegurar o tratamento indicado para a saúde do beneficiário sob pena de desvirtuar a finalidade do contraa recusa do Plano de saúde em dar a cobertura às despesas com tratamento indicado é comportamento abusivo e ilegal, considerando que foi expressamente recomendado pelo médico.

Confira trecho da decisão:

“Dessa forma, uma vez constatada a urgência pelo médico assistente, a inércia da parte ré em providenciar o imediato procedimento cirúrgico vindicado equivale a sua própria negativa, uma vez que a demora injustificada poderia ensejar o agravamento do quadro do autor, ainda que embasada em normas admnistrativas editadas pela ANS, haja vista a particularidade e a premente necessidad do paciente”.

Ao final, concluiu que em se tratando de procedimento urgente, é abusiva a espera de até 21 dias úteis para atendimento de uma solicitação, razão pela qual condenou as rés ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral.

 

Regras para cobertura de tratamento de doenças

O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo cobertura  para  a  doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o  tratamento  de doenças previstas no referido plano.

Assim, se houver previsão contratual para tratamento de câncer e, se houver prescrição médica, o plano é obrigado a cobrir todos os tratamentos indicados pelo médico, ainda que este não conste da bula do medicamento aprovado pela ANVISA. Entende-se que essa relação possui caráter exemplificativo, ou seja, a lista de doenças abrangidas por determinado medicamento não é exaustiva. O médico pode solicitar o uso de um medicamento para um tratamento não previsto na bula do medicamento, desde que apresente a devida justificativa técnica.

Conclui-se então que, havendo indicação médica e cobertura contratual da doença, a negativa para a cobertura de qualquer medicação ao tratamento do paciente sob a justificativa de que se trata de tratamento/medicação é abusiva e ilegal.

Como funciona

Após juntar toda documentação e dar entrada no processo, o Poder Judiciário concede uma liminar (tutela de urgência) determinando que o Plano de Saúde custeie o tratamento ao consumidor. Ao final do processo, a Justiça ainda poderá condenar o convênio ao pagamento de danos morais ao paciente.

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PJE: 0018388-20.2016.8.07.0001